Настройка гбо стаг 4: Самостоятельная настройка газового оборудования STAG-4

Ян Уотсон / HBO Max

Пэрриш Льюис / HBO Max

Автор причастен?

Мандель говорит, что не участвовала в принятии каких-либо решений, связанных с кастингом или развитием шоу, но в феврале 2020 года она рассказала ELLE.com, что у нее было несколько ранних разговоров с Сомервиллем, которого она знает много лет.Она говорит, что чувствует себя абсолютно уверенно, оставляя свою историю в его руках.

Хотя премьера сериала состоится в другой социокультурный и политический момент, чем роман, дебютировавший шесть лет назад, Мандель считает, что история найдет отклик у зрителей. «Когда я исследовала и писала [книгу], — написала она в электронном письме, — я все время думала о том, насколько хрупка цивилизация и что мы никогда не должны принимать это как должное. Просто не нужно много времени, чтобы все развалилось.”

Этот контент создается и поддерживается третьей стороной и импортируется на эту страницу, чтобы помочь пользователям указать свои адреса электронной почты. Вы можете найти дополнительную информацию об этом и подобном контенте на сайте piano.io.

Друзей» на HBO Max будет использоваться оригинальный фонтан и оригинальная сцена.

После многих лет спекуляций и месяцев задержек, наконец, был снят специальный выпуск о воссоединении «Друзей» с новыми деталями, появившимися из съемок.

Специальное предложение было снято в течение трех дней на прошлой неделе, и источники подтвердили TMZ, что это знаменитый фонтан из вступительных титров оригинального шоу.

Фонтан, который находится на ранчо Warner Bros. в Бербанке, Калифорния, вернется, в то время как специальный фильм снимался на той же сцене на участке Warner Bros. Studios, где снималось оригинальное шоу.

Фонтан: спецвыпуск снимался в течение трех дней на прошлой неделе, и источники подтвердили TMZ, что знаменитый фонтан из вступительных титров оригинального шоу

Сайт получил фотографию оригинального фонтана с трибунами и другим оборудованием. для съемки.

Сайт также сообщает, что в воссоединении участвовала живая аудитория, в основном это были статисты, не принадлежащие к профсоюзу, которые прошли проверку на COVID-19 для специального мероприятия.

Хотя о специальном воссоединении мало что известно, все основные актеры — Кортни Кокс, Дженнифер Энистон, Лиза Кудроу, Мэтью Перри, Мэтт Леблан и Дэвид Швиммер — приняли участие в торжествах.

Макияж: Перри на самом деле отправил снимок со своего кресла для макияжа на съемочной площадке своим подписчикам в Instagram, хотя он был быстро удален.

Перри на самом деле отправил снимок со своего кресла для макияжа на съемочной площадке своим подписчикам в Instagram, хотя он был быстро удален.

‘Секунды до еды кисти для макияжа. Не говоря уже о воссоединении с моими друзьями, — подписал Перри удаленный снимок.

Художник-постановщик Грег Гранде также настоятельно намекнул на присутствие фонтана в спецвыпуске, послав снимок дивана и стульев, установленных перед фонтаном.

Художник-постановщик: Художник-постановщик Грег Гранде также сильно намекнул на присутствие фонтана в спецвыпуске, послав снимок дивана и стульев, установленных перед фонтаном.

Разговор: хотя о воссоединении мало что известно, ожидается, что это будет не программа с повествовательным сценарием, а беседа со звездами с живой аудиторией, наблюдающей за

Хотя о воссоединении мало что известно, вряд ли это будет сюжетная программа по сценарию, а вместо нее беседа со звездами с живой публикой.

Швиммер также намекнул во время выступления на Шоу Грэма Нортона на прошлой неделе, что в какой-то момент актеры все же войдут в характеры.

«Я собираюсь в Лос-Анджелес снимать Воссоединение Друзей. — Впервые за много лет я увижу всех », — сказал он.

Воссоединение: Швиммер также намекнул во время выступления на Шоу Грэма Нортона на прошлой неделе, что актеры все равно войдут в роли в какой-то момент.

Первый раз: «Я собираюсь в Лос-Анджелес, чтобы снимать Воссоединение друзей. Я увижу всех впервые за много лет, — сказал он

, — Я буду Дэвидом. Ничего не написано по сценарию, и мы не в характере.Мы все сами по себе, хотя есть один раздел, который я не хочу отдавать, но мы все что-то читаем, — загадочно добавил он.

Спецпредложение будет транслироваться на HBO Max, и, хотя дата выхода не определена, источники утверждали, что он дебютирует где-то в течение следующих нескольких месяцев, а Instagram друзей раскрывает съемку, завершающуюся в субботу.

Friends, созданный Дэвидом Крейном и Мартой Кауфман, транслировался в течение 10 сезонов с 1994 по 2004 год, охватывающих 235 эпизодов.

Wrap: спецвыпуск будет транслироваться на HBO Max, и хотя дата выхода не определена, источники утверждали, что он дебютирует где-то в течение следующих нескольких месяцев, а Instagram друзей раскрывает съемки, завершенные в субботу

Hit show: Friends, Созданный Дэвидом Крейном и Мартой Кауфман, транслировался в течение 10 сезонов с 1994 по 2004 год, охватывающих 235 серий

Диагностический разъем для пикапа Stag 4.Самодельный диагностический кабель для ГБО и не только. Где взять конвертер USB UART

Секрет в том, что каждый производитель автомобильного газобаллонного оборудования стремится получить прибыль за счет продажи дополнительного оборудования — специального кабеля для программирования контроллеров . Если вы занимаетесь установкой GBO , то наверняка заметили, что подавляющая часть устанавливаемого оборудования имеет два типа диагностических разъемов:

1) AGIS, Altis, Stag 150, OMVL -News другие типы GBO .

2) Зенит, Stag-300, Stag-4 и другие (на фото разъем выходящий из блока управления) (распиновка показана для системы Зенит, в Stag +12 и GND местами меняются).

На фото 4 провода, входящие в разъем. Два из этих проводов (+) и (-), и два провода, по которым проходит сигнал RX и TX. Вся разница в расположении этих проводов в диагностической колодке, т.е. каждый производитель для продажи кабеля от производителя имеет контакты в диагностической колодке по-разному (например, при подключении кабеля для Stog-300 к зениту кабель должен быть поврежденным.Перепутаны плюсовой и минусовой провод в колодке).

Для решения проблемы достаточно сделать универсальный разъем. Например, такой:

Для того, чтобы избавиться от проблемы ремонта кабель Если вы неправильно подключили перед подключением с помощью мультиметра, необходимо проверить выводы диагностического разъема на оборудовании (некоторые системы питаются от диагностического разъема только при включении зажигания). включен).

Правильно соединив (+) и (-), затем подключите сигнальные провода.

Иногда бывают случаи, когда диагностический башмак просто поворачивается или нет плюса или минуса. В этом случае провода питания , кабель подключаются к аккумуляторной батарее и сигнализируют только диагностической колодкой.

Предупреждение

Всегда необходимо внимательно проверять полярность подключения питания к кабелю.

Что взять с собой кабельный наконечник Lovato-Stag

При изготовлении шнура для диагностики ГБО возникает вопрос — «где взять разъем?».Для кабеля GBO Lovato-Stag Можно использовать ТНВД отечественных автомобилей — газ, ВАЗ. Полное название этого разъема — Усилитель серии SuperSeal 1.5 (4-контактный).

Поломав голову где найти разъем для кабеля диагностики GBO Omvl, я пришел к выводу, что найти такой разъем нереально … Но сделав небольшую доработку в проводах, наткнулся на замечательную вещь.Разъем питания материнской платы От старого блока питания на 300 ватт, старого системника. И о чудо! На этот раз подходит с некоторыми переделками. А именно: Прежде всего необходимо найти ряд выводов нужной формы и в дальнейшем отрезать оставшуюся, ненужную часть разъема. Небольшой фотоотчет. Прошу прощения за качество фото …

П.С. Важно, чтобы конфигурация пинов была именно люкс, а также на заводском шнуре.

Схемы производства и проверки кабеля для HBO

Как собрать кабель для диагностики HBO на Зенит и Диего Леонардо, Voila Plus, Millenium, Bingo, BRC, Diego, Akme, Digitronic, Vector, Altis, Agis, Zavoli, Nicolaus, Tartarini, Autronik (A-MON), Ловато (Lov-Eco2), Лес 98 (Ланди).

Встал с задачей собрать кабель для Диагностики ГБО на Зенит и Диего (распиновка кабеля не подходит для оленьих, + 12V и GND нужно поменять местами ).Стал подбирать в интернете нашел вразумительный ответ — «бери переходник K-L-Line и пользуйся». Собрал переходник от master whale давайте подключим, а он не работает хоть вылет !!!

Погрузился в интернет и выяснилось, что на всех ГБО стоит обычный COM порт RS232. RS232 подразумевает сигналы с амплитудой от -12 до +12 вольт. Причем логическая «1» соответствует уровню -12В, логическая «0» — +12В. Это необходимо для помехоустойчивости, сигналы «около нуля» считаются шумом и не используются.В самом газовом мозге таких сигналов нет. Такие (или совместимые) сигналы есть (до сих пор встречаются) в компьютерах, но современных ноутбуков нет.
В блоке управления газом интерфейс имеет выходные уровни сигналов (примерно, на самом деле не совсем так) «0» = 0B, «1» = 5B (уровни TTL). Для этого вам понадобится преобразователь уровня TTL на MAX232. Именно такая микросхема стоит в кабелях DATA к ГБО Lovato .

Фото в разобранном виде трос ГБО Ловато..

• Микросхема Max23
• панель для микросхемы MAX232 (если провести провода напрямую к микросхеме, можно повредить ее, сильно перегрев паяльником или пробить случайное статическое напряжение, поэтому покупаем панель)
• диод 1N4004 (в магазине не было, купил 1N4005)
• Стабилизатор напряжения L7805CV
• Конденсатор 470 мкФ 16В.
• 17UF 16V конденсатор
• 4 конденсатор 10 мкФ 16В
• DB-9F Nest 9 PIN (Com-Port Momka)

Дома у меня был шнур от Siemens DCA-510 на микросхеме PL-2303 давай помучим его и чудо заработало софт видит GBO .

И так по порядку — кабель USB В COM-порте будут Nokia DKU-5, CA-43 и CA-45 TD, установите скорость 9600.

Как проверить, работает ли кабель — возьмите свой кабель Подключите заглушку RX и TX к компьютеру, откройте гипертерминал в Windows XP в Windows 7 HyperTerminal Нет, но есть возможность перезаписать из Windows XP два файла Hypertrm.dll Там же Hypertrm.exe и запустить и все тоже работает

Открыть Проверка настроек Все по умолчанию установлено при последующем запуске системы (Пуск -> Программы -> Стандарт -> Связь) HyperTerminal.

Ставьте скорость по умолчанию, как на картинке все настройки.

Если вы все сделали правильно, программа распечатает символы, которые вы вводите с клавиатуры.

Вот так выглядит терминал кабель для GBO AKME DIEGO:

Терминал К. ГБО Зенит. Тот же терминал для AC Gaz Stag (, но +12 и GND нужно поменять местами ):

А вот обрезка кабеля ДР-73, это оленьий трос (дигитроник) плюс Омвл Ловато.Показаны только +12 В и GND.

Ничего страшного не случится, если перепутать RX и TX. Будьте внимательны, заморозьте тестер где у вас + 12В и там ничего не подайте (в родном проводнике всегда то ноль, а красный + 12В) тут ничего сложного нет, найдите 3-й провод (ноль) (Rx) и (TX) Вы покажете вам символическое напряжение больше нуля на вашем тестере. Лучше перед подключением вытащить ключ зажигания, подключить кабель к GBO Затем подключить USB и повернуть ключ так, чтобы приборка загорелась и тогда вы запускаете программу.

В любом случае ничего безумного у меня не было, когда я подключил usb, а потом диагностический разъем, но лучше было сделать так, как я писал выше.

Помните, что все действия вы выполняете на свой страх и риск. Администрация ресурса не несет ответственности за порчу вашего имущества.

строка (10) «Статистика ошибок»

Газобаллонное оборудование или, как принято в народе, ГБО — довольно сложная система различных устройств, которая направлена ​​на подачу топлива в газовый двигатель.Помимо основных конструктивных элементов по типу баллона для газа или путепроводов для его подачи в двигатель, система имеет электронный мозг. Последний позволяет управлять ГБО и диагностировать его неисправности в достаточно удобном режиме. Диагностика и настройка оборудования происходит путем подключения его «мозга» специальным кабелем. Более подробно о назначении такого шнура, принципах его работы и использования расскажем в материале ниже.

Устройство и назначение устройства

Ни для кого не секрет, что практически все комплектующие современных автомобилей имеют электронное управление.Газовое оснащение машин не стало исключением, поэтому для управления его работой используется специальный блок управления, являющийся электронным «мозгом» узла. Кабель для ГБО необходим для удобного для человека управления этим агрегатом, то есть через специальную программу на компьютере.

Газовое оборудование соединяется с электронно-вычислительной машиной через специальный диагностический разъем, который, как правило, находится рядом с блоком управления. Такое подключение позволяет достичь следующих целей:

• Во-первых, провести настройку ГБО, которая необходима для стабильно исправной работы узла;
• Во-вторых, установить новую программу на газовое оборудование, которая понадобится при изменении его конфигурации или желании кардинально настроить работу узла по-новому;
• И в-третьих, проводить другие работы диагностического характера, которые довольно важны для организации стабильной и безопасной работы ГБО.

Повтор, диагностика и настройка оборудования происходит через компьютер, поэтому для их организации необходимо:

1. Найдите кабель для диагностики ГБО от того производителя, который установлен на вашем автомобиле;
2. Подготовьте портативный компьютер;
3. Скачайте и установите соответствующий софт Для необходимых манипуляций.

Следует отметить, что большинство известных в мире типов газовых установок, например, от производителей «STAG», «DIGITRONIC» и «AGIS», работают на устройстве, аналогичном по устройству и принципам работы программных блоков управления. , так что найти в магазинах универсальный кабель для ГБО или сделать это лично не так уж и сложно.Некоторые мастера по делу «газовый баллон», конечно, не рекомендуют использовать такие устройства, однако практика показывает — использовать их совершенно безопасно, при программных сбоях в работе электронных «мозгов» разного типа они не причина. Кстати, универсальные кабели неоднократно проверялись при настройке одних и тех же газобаллонных систем от Stag, Digitronic и Agis.

Совместимость ГБО со специфическими кабелями

Ранее уже упоминалось, что, несмотря на общую схожесть конструкции блоков управления различных ГБО, для их настройки используются специализированные кабели.Во многом это связано с двумя особенностями газового оборудования:

• Различия в их распиновке, что требует индивидуального подключения кабеля к определенному типу ГБО;
• Несовместимость программного обеспечения, используемого разными производителями газонаполнительного оборудования в их блоках управления.

Конечно, можно купить универсальный кабель, но он заметно дороже любого профильного шнура, поэтому лучше приобретать устройства для индивидуального использования, разработанные специально для вашего типа ГБО.Кстати, стоимость последних находится в пределах 500-1500 рублей, а универсальные кабели продаются по цене от 2000.

Учимся делать универсальный кабель своими руками

При желании иметь навыки электронного бизнеса Любой автомобилист в силах изготовить универсальный Кабель для ХББО. В типовой версии Для достижения этой цели вам потребуются:

• телефонных кабелей формата «DCA-510», «DKU-5» или «CA 42-45» на микросхемах «PL-2303» или «MAX232»;
• паяльник;
• изолента;
• 3-х проводный;
• Микросхема для подключения устройства вынесена в штатный разъем блока управления ГБО.

Процедура создания кабеля выполняется непосредственно в следующем порядке:

Подготовьте устройство, его можно использовать по прямому назначению. Для общей информации Рассмотрим процедуру его использования, которая представляет собой выполнение следующего алгоритма:

1. Подготовьте ноутбук;
2. Скачайте и установите диагностическую программу специально для вашего типа ГБО;
3. Подключите блок управления оборудованием с помощью подготовленного кабеля ноутбука;
4. Запустить диагностическую программу;
5. Проведите необходимую настройку Либо диагностику ГБО, после чего отключите созданную сеть.

Как видите, особых сложностей в использовании и создании кабеля для газового оборудования нет. Особенно это будут сосуды, которые в процессе диагностики или настройки ГБО будут использоваться представленные сегодня материалы. Надеемся, статья была для вас полезной. Удачи в ремонте и дорогах!

Если возникнут вопросы — оставляйте их в комментариях под статьей. Мы или наши посетители с радостью ответим на них

Если вы профессионально занимаетесь или хотите заняться настройкой газонаполненного оборудования, то этот универсальный интерфейс — именно то, что вам нужно.
Устройство совместимо со следующими типами HBO.
Фирма / модель
AC / Stag 100, Stag 150, Stag L, Stag XL, Stag Plus
AG / Sirocco, Razmus, Czech
AG Centrum / JZ-2005 Zenit, Zenit Pro
AG Centrum / JZ-2009 Zenit, Новые компактные модели Sirocco
Bigas / SGLS N, ELC «92, ELC PEGASO
Cargas / Solaris.
EUROPEGAS / OSCAR N, OSCAR N MINI
DT Gas / Datec Basic, Datec Supe, Gas-Tech
Elpigaz / Leonardo, Milenium , Nicolaus, Stella / Eliza, Viola Plus
Emmegas / ICS-03
KME / AKME, BINGO, BINGO M, S, DIEGO, DIEGO G3 (до апреля 2009 г.)
Landi Renzo / Lamboa Control A / 1-V05-ER
LECHO / AGNES, MAXI-LAMBDA, SEC, SEQUEL, DREAM XXI N
LPGTECH / TECH 100, TECH 200, TECH 300
Optima / Optima 1.03
Atiker / Fast, Multifast, Safefast
ESGI / ESGI
Milano / Milano.
TAMONA / TG ​​STREAM NEW
PROTEC DIGITAL / ORION
OMVL / DREAM XXI-E
TAMONA / TGSTREAM, TGSTREAM-P, TGSTREAM-PM, PROGAS, PROGAS-P
Tartarini Sequential
Tartarini (Black Versus) Против.
ULTRA-GAS / ULTRAGAS OLD
Unigas / ISU.
V-TEC / V-TEC
Zavoli / Alisei, Regal
A-Max / King
Autogas Italia / Easy Jet, Dream Jet, Power Jet
Autronic / Mistral I, Mistral II.
CARGAS, BARDOLINI / NEW
Emmegas / ECU-07 ICS-03, ECU-07
MIMGAS / S2000U, MIMGAS_V1.20
AGIS / OBD / CAN, MINI
Bigas / SGISN, SGISN OBD … AEB GREEN
Landi- Renzo / Igs, Les Plus, Lsi_NSI, LSI
Landi-Renzo / IgSystem, LCS / 2, LCSA1 / 05, LCSE, LCS04
Landi-Renzo / Omegas, Omegas Plus, Omegas Plus Max
MINT-XI ULTRAGAS / MINT-XI ULTRAGAS
OMVL / DREAM XXI-N / P, DREAM XXI-N / P EOBD
Romano / Risn, Risn Eobd
ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ РЕФОРМА / ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ РЕФОРМА
Tartarini / Tec 99 EVO
Ultra-Gas / Ultra-Gas, Vogel + 902 / Вги.
AGIS / AGISM210, AGIS P13
AC / STAG 200, 300, 400, Plus, Premium, 4, ISA2, 400DPI, Q-Box
KME / AKME, BINGO, BINGO M, S, DIEGO, DIEGO G3, NEVO (после 04.09)
LOVATO / FAST, SMART, EASY
Vector / Vector
4Gas / 4Gas.
AEV / King (встречается в более старых моделях Адаптер № 1)

В комплекте есть таблица совместимости цветового адаптера с каждым ГБО, вы просто выбираете модель ГБО и подключаете компилятор соответствующего цвета

Основные отличительные особенности данной модели:
— длина 3 метра, вы не будете привязаны к машине, и вы можете свободно перемещаться при настройке ГБО.
— Наличие нескольких разъемов, подготовленных к использованию, разъемы уже имеют необходимые штрихи и обозначены цветами, что создает дополнительное удобство в использовании устройства, вам не нужно искать нужную распиновку, вы просто выбираете в появившемся списке в комплекте с устройством нужно нужный компьютер и подключиться к нему.
— наличие фирменного диска с необходимым ПО, инструкциями и технической документацией для работы. Больше не нужно тратить время на поиски, достаточно просто выбрать нужный пункт в меню диска, которое всегда под рукой.
— к качеству изготовления, мы ответственно подошли к качеству комплектующих, благодаря чему провода имеют повышенную износостойкость в условиях автосервиса, все соединения скреплены термоусадкой.
— честная гарантия на устройство и техподдержка. Честно рассказать о работе устройства и при возникновении трудностей их решения.

Изготовление универсального кабеля для программирования контроллеров ГБО
Секрет в том, что каждый производитель автомобильного газового оборудования стремится получить прибыль, продавая дополнительное оборудование — специальный кабель для программирования контроллеров.Если вы занимаетесь установкой ГБО, то наверняка обратили внимание, что подавляющая часть устанавливаемого оборудования имеет два типа диагностических разъемов:

1) Agis, Altis, Stag 150, OMVL — Потому что другие типы ГБО.

2) Зенит, Стаг-300, Стог-4 и другие (на фото разъем идущий от блока управления) (показана распиновка для системы Зенит, в Stag +12 и GND местами меняются).
На фото 4 провода, входящие в разъем.Два из этих проводов (+) и (-), и два провода, по которым проходит сигнал RX и TX. Вся разница в расположении этих проводов в диагностической колодке, т.е. каждый производитель для продажи кабеля от производителя имеет контакты в диагностической колодке по-разному (например, при подключении кабеля для Stog-300 к зениту кабель должен (перепутался плюсовой и минусовой провод в колодке).
Для решения проблемы достаточно сделать универсальный разъем.Например, такой:

П.С. Важно, чтобы конфигурация пинов была именно люкс, а также на заводском шнуре.
Производство и схемы проверки кабеля для HBO
Как собрать кабель для диагностики HBO на Zenit и Diego Leonardo, Voila Plus, Millenium, Bingo, Brc, Diego, Akme, Digitronic, Vector, Altis, Agis, Zavoli, Nicolaus, Tartarini, Autronik (A-MON), Lovato (Lov-ECO2), LES 98 (Landi).

Микросхема Max23
Панель для микросхемы MAX232 (если провести провода напрямую к микросхеме, можно повредить ее, сильно перегрев паяльником или пробить случайное статическое напряжение, поэтому покупаем панель)
диод 1N4004 (в магазине не было, купил 1N4005)
Стабилизатор напряжения L7805CV
Конденсатор 470 мкФ 16V.
17UF 16V конденсатор
4 конденсатор 10UF 16V
DB-9F Nest 9 PIN (Com-Port Momka)

Дома у меня был шнур от Siemens DCA-510 на микросхеме PL-2303, давайте помучим его и о чудо заработало софт видит ГБО.

Сценическое шоу «Игра престолов», установленное во время ключевого события Вестероса, скоро состоится

После завоевания телевидения в течение восьми сезонов на HBO мир Игра престолов продолжает расширяться, но мы говорим не только о грядущих приквелах или даже долгожданных финальных романах создателя Джорджа Мартина. Нет, на этот раз Игра престолов выбрала живой театр в качестве своей следующей арены с помощью совершенно нового сценического шоу, действие которого происходит в поворотный момент в новейшей истории Вестероса.

Согласно The Hollywood Reporter, сам Мартин помогает разработать новый сценический опыт Игра престолов с драматургом Дунканом Макмилланом (ответственным за жестокую и получившую признание недавнюю адаптацию 1984 ) и режиссером Домиником Куком ( Курьер ) . Что касается истории, THR сообщает, что она будет сосредоточена на «знаменательном событии», известном как Великий Турнир Харренхола, ключевой части предыстории романа Мартина «Песнь льда и пламени », который обсуждался и намекался многими персонажами. которые были там, но никогда не исследовали подробно.

Проведенный более чем за десять лет до событий Игра престолов , Великий Турнир был крупнейшим подобным событием своей эпохи и объединил практически всех основных игроков знати Вестерози в течение 10 дней празднования, интриги , и разработка более чем нескольких секретов. Именно здесь, например, впервые полностью разгорелся обреченный роман между Лианной Старк и Рейгаром Таргариеном, где 18-летний Эддард Старк заявил о своем присутствии, где леди Ашара Дэйн была опозорена, где впервые был поставлен сир Хайме Ланнистер. в Королевской гвардии и многое другое.

Хотя они не могли этого знать в то время, многие участники турнира приводили в движение вещи, которые в конечном итоге привели к восстанию Роберта и падению Дома Таргариенов всего два года спустя.

«Семена войны часто сажают в мирное время», — сказал Мартин в своем заявлении. «Мало кто в Вестеросе знал о грядущей бойне, когда в Харренхолле собрались как знатные, так и мелкие люди, чтобы посмотреть, как лучшие рыцари королевства соревнуются в большом турнире в течение Года Ложной Весны.Это турнир, который часто упоминается во время HBO Игра престолов и в моих романах Песнь льда и пламени … и теперь, наконец, мы можем рассказать всю историю … на сцене ».

Хотя ожидается, что он не появится на сценах до 2023 года, новая постановка будет широко представлена, с запланированными дебютами в Нью-Йорке, Лондоне и Австралии.

Эта новость пришла во время новой жизненной силы для серии Game of Thrones как франшизы, на фоне новостей о том, что HBO разрабатывает еще больше идей для сериалов-приквелов, основанных на мире Мартина.Сериал, основанный на истории Дома Таргариенов, под названием House of the Dragon , будет запущен в производство в конце этого года, и в разработке находятся как мультсериал, так и сериал, посвященный новеллам Мартина Tales of Dunk & Egg .

Ранее в этом месяце еще три шоу — в том числе пара морских приключений и одно, действие которого происходит в районе Блошиного дна Королевской Гавани — были объявлены развивающимися проектами, что подготовило почву для бесконечного потока новых вестеросских историй на маленьком экране.Теперь, похоже, сцена также станет плодородной почвой, на которой Мартин сможет продолжать расширять то, на что только намекает в его существующих романах. Возможно, однажды, весь этот энтузиазм создаст законченный проект The Winds of Winter .

Лечение аваскулярного некроза головки бедренной кости на стадии предколлапса

Indian J Orthop. 2009 январь-март; 43 (1): 6–16.

Рамеш Кумар Сен

Отделение ортопедии, PGIMER Чандигарх, Индия

Отделение ортопедии, PGIMER Чандигарх, Индия

Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинала.

Abstract

При остеонекрозе успех вмешательств, которые предотвращают или предотвращают коллапс головки бедренной кости и поддерживают функцию бедра, представляет собой существенное достижение в лечении этого заболевания. Обзор недавней литературы, касающейся бисфосфонатов, антикоагулянтов, вазодилататоров и биофизических методов, продемонстрировал их эффективность в уменьшении боли и замедлении прогрессирования заболевания при ранней стадии остеонекроза.Хотя это все еще считается недостаточным для поддержки их повседневного использования при лечении или профилактике остеонекроза тазобедренного сустава. Центральная декомпрессия с модификацией техники по-прежнему является одной из самых безопасных и наиболее часто используемых процедур с доказанным успехом на стадии предколлапса АВН головки бедренной кости. Дополнительное использование костного морфогенного белка и стволовых клеток костного мозга может дать возможность улучшить результаты внутренней декомпрессии. В настоящее время использование больших васкуляризированных кортикальных трансплантатов, другой хирургической процедуры с высокой степенью успеха, все еще не распространено из-за технических трудностей в хирургии.Точно так же остеотомия также не становится распространенной, поскольку артропластика становится все более приемлемой, поэтому ее ждут без каких-либо промежуточных крупных хирургических вмешательств.

Ключевые слова: Аваскулярный некроз, центральная декомпрессия, трансплантация малоберцовой кости, остеонекроз

ВВЕДЕНИЕ

Аваскулярный некроз (АВН) или остеонекроз головки бедренной кости (ОНГБ), заболевание со многими этиологическими факторами, поражает молодое население, а если не своевременно проведенный, приводит к коллапсу головки бедренной кости, что в конечном итоге требует артропластики бедра.Раннее проявление аваскулярного некроза головки бедренной кости может быть безболезненным; однако окончательное проявление — болезненное ограничение движения бедра. ¹ Пассивные движения бедра также ограничены. Есть большая вероятность двусторонней презентации. Тщательный клинический анамнез важен для выявления любых факторов риска. Оценка тазобедренного сустава по Харрису — одна из наиболее распространенных клинических шкал, используемых для оценки состояния тазобедренного сустава.

На переднезадних рентгенограммах пораженного бедра показана основная область АВН.Однако, поскольку передний и задний края вертлужной впадины перекрывают верхнюю часть головки бедренной кости, незначительные аномалии в субхондральной области могут быть пропущены. Поэтому качественные боковые рентгеновские снимки головки бедренной кости очень важны. Боковая рентгенограмма поперечного стола менее удовлетворительна, чем боковая рентгенограмма лягушачьей лапки, чтобы выявить архитектурные детали головки бедренной кости. ² Визуализация дифосфоната технеция 99m (сканирование костей) — полезный метод для выявления остеонекроза. ³ Многочисленные исследования показали, что МРТ является наиболее точным из всех методов визуализации. ^{2 , 4} Двухстрочный сигнал на T2-взвешенном изображении практически патогномоничен для АВН. Кроме того, единственная линия плотности, которую так часто можно увидеть очерчивающей некротическое поражение на Т1-взвешенном изображении, считается высокоспецифичной для АВН. МРТ также может показать фронт реваскуляризации и дать объективные доказательства изменений тканей в ответ на лечение, что позволяет проводить последовательную оценку поражений АВН при последующем наблюдении. ⁵ Для сравнения Сканирование компьютерной томографии (КТ) полезно только для отделения поздних предколлапсовых стадий АВН от ранней стадии коллапса. ²

Фикат описал четырехступенчатую (с I по IV) систему классификации, которая основана на стандартных рентгенограммах. ⁶ На I стадии рентгенограммы в норме. На стадии II контур головки бедренной кости нормальный, но рентгенограммы показывают признаки ремоделирования кости, включая кистозные и склеротические области. III стадия включает уплощение головки бедренной кости. В IV стадии наблюдается сужение суставной щели с вторичными дегенеративными изменениями вертлужной впадины. Steinberg et al. , ⁷ расширили систему Ficat, разделив поражения Стадии III на головки бедренной кости с коллапсом и без него или бедра с вовлечением вертлужной впадины.Японский Следственный комитет ввел концепцию локализации повреждений. ⁸ Ассоциация исследования кровообращения в костях (ARCO) в 2001 году предложила новую международную классификацию с использованием МРТ. ⁹ Эта система использует четырехэтапную систему Ficat, добавляя при этом степень участия, предложенную Steinberg ⁷ , и место участия, предложенное Японским следственным комитетом. ⁸

В то время как пациенты с прогрессирующей АВН обычно заканчивают эндопротезированием тазобедренного сустава, некоторым из пациентов с ранней диагностикой поражения (на стадии до коллапса) была проведена хирургическая операция по спасению тазобедренного сустава.Для неоперативного лечения АВН также использовались новые методы, включающие множество лекарств. Таким образом, считается целесообразным пересмотреть терапевтические возможности головки бедренной кости с АВН до того, как поражение достигнет стадии, когда артропластика становится неизбежным вариантом.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Был проведен поиск в Medline (с 1966 по 30, ^, ноября 2008 г.) для выявления всех рандомизированных клинических испытаний, опубликованных в англоязычных журналах по лечению АВН на ранней стадии [].Исследования с поздней стадией АВН были исключены. Строка поиска состояла из терминов «АВН, ОН, безоперационное лечение, основная декомпрессия, сосудистый трансплантат, остеотомия». Поиск был ограничен «английским» в языковом поле и «человеком» в поле типа исследования. Дополнительные исследования были выявлены из обзорных статей и статей, процитированных в оригинальных статьях. Тезисы, письма в редакцию и неопубликованные данные не рассматривались. Поиск дополнительных ссылок проводился в связанных Кокрановских обзорах и системных обзорах.Всего было отобрано 80 исследований, соответствующих критериям включения

Переднезадняя рентгенограмма таза. Отсутствие прозрачности, склероза или субхондрального коллапса головки бедренной кости. Совместная щель сохранена.

Т2-взвешенный коронарный срез показывает аваскулярный некроз с вовлечением двусторонних головок бедренной кости с гипо / гиперинтенсивной репаративной границей (знак двойного обода) справа, что указывает на грануляцию и склероз соответственно. Темная линия, граничащая с фокусом АВН слева, представляет склероз.Хрящ и вертлужная впадина в норме.

Аксиальное T1-взвешенное изображение показывает жирный высокий сигнал в области некроза и гипоинтенсивную линию вокруг них из-за репаративной новой кости.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В поиске по запросу «остеонекроз» по medline найдено 4912 ссылок. С учетом ограничений на английский язык, всего 3228 статей и 228 обзорных статей. При добавлении ограничений в поиске «Люди, Клиническое испытание, Мета-анализ, Практическое руководство, Рандомизированное контролируемое испытание, Обзор, английский язык» число сокращается до 326, включая 224 обзорных статьи.Исключая «обзорные статьи», есть только 104 статьи в пределах, установленных «Люди, клиническое испытание, метаанализ, рандомизированное контролируемое испытание, английский язык», из них только 53 посвящены исследованиям исходов, не связанных с артропластикой. Наблюдения в этих 53 исследованиях и связанных обзорных статьях объяснили факторы исхода при этом аваскулярном некрозе головки бедренной кости.

ВАРИАНТЫ НЕОПЕРАЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ

Ограниченная нагрузка

Было рекомендовано снизить нагрузку на пораженный тазобедренный сустав с целью предотвращения коллапса головки бедренной кости во время заживления остеонекротической кости.Есть только 5 исследований, посвященных весовой нагрузке как методу лечения. Было замечено, что небольшие предколлапсные поражения имеют более благоприятный прогноз, требуются гораздо больше времени, чтобы стать симптоматическими и могут даже исчезнуть спонтанно. ¹⁰ Факторами, которые, по-видимому, связаны с разрешением, являются раннее бессимптомное заболевание (стадия I ARCO) и небольшой размер поражения (модифицированный индекс некротической степени <25). Hernigou и др. , ¹¹ наблюдали, что клинические и рентгенологические признаки заболевания в бессимптомных тазобедренных суставах с очень небольшим бессимптомным поражением прогрессируют медленнее, чем признаки тазобедренных суставов с большим симптоматическим поражением II стадии.В их исследовании ¹¹ среди поражений, имеющих объем <5 см, ³ , охватывающих <10% объема головки бедренной кости, к десяти годам 88% стали симптоматическими, а 73% в конечном итоге разрушились. Таким образом, они подчеркнули необходимость длительного наблюдения даже за малейшими поражениями.

Среди них есть метаанализ неоперационных методов 21 исследования, охватывающего 819 тазобедренных суставов, который показал, что при ограниченном весе только 22,7% бедер были клинически удовлетворительными (диапазон от 0 до 44%). ¹² Семьдесят шесть процентов тазобедренных суставов (диапазон от 44 до 100%) требовали артропластики тазобедренного сустава или процедуры восстановления. В настоящее время все согласны с тем, что консервативное лечение остеонекроза головки бедренной кости ограничением веса тела нецелесообразно.

Фармакологические средства

Использование гиполипидемических препаратов, антикоагулянтов, вазодилататоров и бисфосфонатов было рассмотрено на основе конкретных физиологических факторов риска остеонекроза, таких как липидные эмболы, гипертрофия адипоцитов, венозный тромбоз, повышение внутрикостного давления и резорбция. кости.

Гиполипидемические препараты

Поиск в Pubmed с ограничениями для аваскулярного некроза и гиполипидемических средств показывает 3 статьи. Wang et al. , ^{, 13,} сообщили о способности ловастатина предотвращать индуцированный кортикостероидами адипогенез и остеонекроз головки бедренной кости. Было высказано предположение, что при системной красной волчанке остеонекроз головки бедренной кости может развиваться в результате физиологического отклонения мезенхимальных стволовых клеток в сторону адипоцитарного происхождения.Таким образом, лечение ловастатином, вероятно, предотвратит нарушение нормальной дифференцировки остеобластических клеток. Также было замечено, что как провоспалительные, так и прокоагулянтные свойства сосудистого эндотелия, которые индуцируются антифосфолипидными антителами, можно контролировать с помощью лечения статинами. Pritchett ¹⁴ в клиническом исследовании сообщил, что в среднем за 7,5 лет (минимум пять лет) остеонекроз головки бедренной кости развился только у трех (1%) из 284 пациентов, которые принимали высокие дозы кортикостероидов вместе с статины (агенты, очищающие липиды, которые резко снижают уровень липидов), в отличие от 3-20% случаев, о которых сообщалось у пациентов, получающих высокие дозы кортикостероидов без статинов. ¹⁵

Glueck et al , ¹⁶ сообщили об использовании анаболического стероида станозолола (6 мг / день) для лечения пациентов с гипофибринолизом, связанным с высоким уровнем активности активатора плазминогена, и одного пациента с высоким уровнем активности активатора плазминогена. липопротеинов в сыворотке крови. У всех пациентов наблюдалось уменьшение симптомов через год после лечения.

Эффекты илопроста, производного простациклина, используемого в качестве вазодилататора, были изучены Meizer et al. , ¹⁷ у пациентов с остеонекрозом головки бедренной кости и синдромом отека костного мозга.Из семнадцати пациентов с остеонекрозом головки бедренной кости на ранней стадии у всех наблюдались клинические и рентгенологические улучшения через год после лечения этим агентом.

Glueck et al , ¹⁸ использовали эноксапарин (60 мг / день в течение двенадцати недель) для лечения пациентов с тромбофилическими или гипофибринолитическими расстройствами и ранними стадиями остеонекроза головки бедренной кости. Через два года тридцать один (89%) из тридцати пяти бедренных суставов не нуждался в хирургическом вмешательстве и все еще находился в стадии I или II стадии болезни Фиката и Арле, согласно рентгенологической оценке.Они предположили, что лечение основных нарушений свертывания крови может остановить или замедлить прогрессирование остеонекроза, а антикоагулянтная терапия варфарином или низкомолекулярным гепарином, если ее начать на ранних стадиях поражения до коллапса, также может привести к улучшению состояния.

8 клинических отчетов об использовании алендроната при остеонекрозе подчеркивают потенциальную пользу алендроната для пациентов с остеонекрозом головки бедренной кости. ^{19 , 20} В среднем через один год (от трех месяцев до пяти лет) после лечения шестидесяти пациентов (100 тазобедренных суставов) этим агентом (10 мг / день), Agarwala et al , ¹⁹ обнаружил клиническое улучшение, со снижением показателей инвалидности пациентов и только шести пациентам (десять бедер), которым потребовалось хирургическое вмешательство.Сходные результаты были получены Lai et al , ²⁰ в исследовании сорока пациентов с остеонекрозом головки бедренной кости стадии II или III по Штейнбергу, которые лечились алендронатом (70 мг / день в течение двадцати пяти недель). или отнесен к контрольной группе. Как минимум через двадцать четыре месяца только два из двадцати девяти бедер в группе алендроната имели потерю целостности головки бедренной кости по сравнению с девятнадцатью из двадцати пяти бедер в контрольной группе ( p <0.Одно бедро в группе алендроната и шестнадцать бедра в контрольной группе подверглись тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава ( p <0,001). Однако требуемые дозы и продолжительность терапии еще предстоит четко установить. Долгосрочное влияние этих препаратов, многие из которых имеют чрезвычайно длительный период полувыведения, на нормальный гомеостаз и обмен веществ в костях также заслуживают осторожности.

Наружные, биофизические, неоперационные методы

Импульсная стимуляция электромагнитным полем, как сообщается, полезна для лечения остеонекроза в 4 отчетах. ^{21 — 24} Об этом сообщается в одном ретроспективном анализе как метод лечения AVN ²¹ в дополнение к отчетам о случаях и обзорным статьям. Обоснование использования импульсных электромагнитных полей при лечении остеонекроза головки бедренной кости основывается на двух основных механизмах действия: (1) импульсные электромагнитные поля могут играть важную роль в локальном контроле воспаления и (2) импульсные электромагнитные поля. способствуют восстановительной активности, наблюдаемой в остеонекротических областях головки бедренной кости, и могут усиливать процесс заживления, стимулируя неоваскуляризацию и образование новой кости. ²²

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия применялась в Европе для лечения ранних стадий заболевания. В Pubmed есть только 2 статьи, и единственное исследование принадлежит Вангу и др. , ²³ , которые сравнили результаты такой терапии у двадцати трех пациентов (двадцать девять тазобедренных суставов) с результатами в группе, получавшей не- васкуляризованная трансплантация малоберцовой кости. В среднем за двадцать пять месяцев 79% участников ударно-волновой группы улучшили показатели тазобедренного сустава по Харрису по сравнению с 29% группы, получавшей неваскуляризированную трансплантацию малоберцовой кости.

Использование гипербарического кислорода (ГБО) было сделано в АВН с учетом того, что ГБО улучшает оксигенацию, уменьшает отек и индуцирует ангионогенез; Таким образом, снижается внутрикостное давление и улучшается микроциркуляция. Помимо нескольких описаний случаев и обзорных статей, в Pubmed есть только одно исследование на английском языке, проведенное Рейсом и др. , ²⁴ с участием 16 тазобедренных суставов у 12 пациентов, все с болезнью Стейнберга 1 стадии, в котором каждому пациенту давали 100 дней подряд ГБО. который включал вдыхание 100% кислорода через маску в позиции 2-2.Давление 4 атмосферы на 90 минут. Хотя период наблюдения плохо определен, они сообщили, что 13 из 16 головок бедренной кости впоследствии выглядели нормальными на МРТ после этого лечения.

ВАРИАНТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Хирургические вмешательства выполнялись гораздо чаще при аваскулярном некрозе головки бедренной кости с целью сохранения сустава, а при запущенных поражениях — при процедурах замены сустава.

Core-декомпрессия

Существует 15 ретроспективных и проспективных исследований на английском языке по Core-декомпрессии головки бедренной кости как раннему лечению аваскулярного некроза.Ficat and Arlet ²⁵ сообщили о 1,7% хороших или очень хороших результатах декомпрессии сердечника при аваскулярном некрозе Стадии I и Стадии II при среднем периоде наблюдения 7,9 лет. Хангерфорд ²⁶ сообщил о подобных результатах. Обоснование использования основной декомпрессии основано на концепции, что повышенное внутримозговое давление участвует в патогенезе аваскулярного некроза. Цель сторонников внутренней декомпрессии — снизить внутримедуллярное давление и, таким образом, остановить или обратить вспять процесс аваскулярного некроза до того, как он станет очевидным рентгенологически. ²⁷

Ван и др. , ²⁸ показали краткосрочный эффект увеличения кровотока в головке бедренной кости из-за декомпрессии сердечника на модели кролика. Результаты исследования показали, что снижение кровотока в головке бедренной кости из-за продолжительной стероидной терапии было купировано основной декомпрессией. Перфузия головки бедренной кости может вернуться к нормальному или слегка повышенному состоянию через четыре недели после лечения. Ожидается, что декомпрессия керна облегчит боль и сделает возможным постепенное замещение некротизированной области за счет притока крови через каналы сверла.

Chan et al , ²⁹ ретроспективно оценили МРТ 32 бедер с аваскулярным некрозом головки бедренной кости до и после основной декомпрессии и костной пластики. Большинство поражений, которые казались стабильными на МРТ, были также стабильными или улучшенными клинически. Был также сделан вывод, что МРТ может использоваться для демонстрации изменений размеров и характеристик сигнала, а также коллапса головки бедренной кости после декомпрессии сердечника и трансплантации кости.

Мета-анализ ³⁰ из 24 отчетов, анализирующих 1206 тазобедренных суставов, подвергшихся внутренней декомпрессии с трансплантацией губчатой ​​кости или без нее, показал общую клиническую эффективность 63.5% (от 33 до 95%). Менее 33% тазобедренных суставов потребовали процедуры замены или восстановления в течение периода последующего наблюдения.

Техника декомпрессии керна: Традиционный метод выполнения декомпрессии керна включает использование трепана 8–10 мм или канюли, вводимой под рентгеноскопическим контролем для проникновения в поражение. Осложнения могут возникнуть при многократном сверлении с использованием этих трепанов большого диаметра, которые могут ослабить головку бедренной кости, или когда трепан проникает в головку бедренной кости, может повредить суставной хрящ и попасть в суставную щель. ³¹ Кроме того, если центральный тракт начинается в подквертельной или диафизарной области, а не проходит через метафизарную область проксимального отдела бедренной кости, образующиеся подъемники напряжения могут привести к подкожно-механическому перелому. ³¹ В последнее время было предложено изменение этого метода декомпрессии ядра, чтобы сделать его более безопасным. ^{32 , 33} Процедура декомпрессии керна путем нескольких небольших буровых работ была представлена ​​на ежегодном собрании ARCO Кимом и др. , ³² в 2004 году.Они сравнили результаты эффективности двух методов декомпрессии (многократное сверление по сравнению с традиционной декомпрессией керна) для лечения предколлапсового остеонекроза головки бедренной кости в последовательной серии из 54 пациентов. Они сообщили, что рентгенологически и клинически высокая степень неудач была значительно связана с большим размером и латерально расположенным поражением в обеих группах. Среднее значение предоперационной и последней HHS составило от 86,7 до 73,7 при одинарной декомпрессии и от 87,0 до 74,6 при многократном бурении.У группы, подвергшейся многократному бурению, было значительно больше времени до обрушения (в среднем 42,3 месяца против 22,6 месяца, p = 0,011) и более низкая частота обрушения в течение 3 лет после операции (55,0% против 85,7%, p = 0,03) чем декомпрессия одного большого ядра.

Mont и др. , ³³ в 2004 г. сообщили о схожих результатах при использовании нескольких небольших буровых коронок (3-миллиметровые сверла) для декомпрессии керна. В послеоперационном периоде у их пациентов поддерживалась нагрузка примерно 50% в течение 5-6 недель с помощью трости или костыля в руке, противоположной оперированному бедру.Если пациенту выполнялась двусторонняя декомпрессия кора, использовались два костыля для 4-точечной походки. Через 5–6 недель пациенты были переведены на полную нагрузку в соответствии с переносимостью. Сильноударные нагрузки, такие как бег трусцой и прыжки, запрещались в течение 12 месяцев. Поощрялась реабилитация на протяжении всего периода восстановления, включая укрепление отводящего бедра и упражнения ROM. Если у пациентов не было симптомов через 10–12 месяцев после операции и не было рентгенографических свидетельств коллапса, им разрешалось возобновить все обычные действия, включая действия с более высокими ударными нагрузками (например, бег).Также было замечено, что эта процедура выгодно отличается от исторически сложившихся осложнений при декомпрессии сердечника, которая часто происходила в 10–15% случаев и включала перелом бедренной кости или выброс головы. ³⁴ В этой серии не было серьезных осложнений, которые можно было бы ожидать в качестве преимущества чрескожного введения штифтов Штейнмана 3,2 мм для проведения процедуры. Они высказали мнение, что это подходящий метод декомпрессии кора при лечении симптомных пациентов с небольшими или средними предколлапсными поражениями.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОСТЕОИНДУКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ ВМЕСТЕ С ДЕКОМПРЕССИЕЙ ЯДРА

Костные морфогенные белки

В одном из исследований по оценке эффективности костного трансплантата, усиленного костным морфогенетическим белком, в предотвращении прогрессирования заболевания при остеонекрозе головки бедренной кости. ³⁵ использовали модифицированную технику люка и заменитель костного трансплантата, обогащенный морфогенетическим белком кости, через окно в месте соединения головки бедра и шеи у 23 пациентов.Они сообщили об успешных клинических результатах (оценка тазобедренного сустава по Харрису 80 баллов или выше и отсутствие дополнительных процедур) в 18 из 21 тазобедренного сустава (86%) при минимальном периоде наблюдения 36 месяцев (в среднем 48 месяцев; диапазон 36-55 месяцев). . Однако эта процедура требовала обширного вскрытия и была технически более сложной, чем стандартная декомпрессия керна. Либерман и др. , ³⁶ рассмотрели результаты 15 пациентов, получавших внутреннюю декомпрессию в сочетании с аллоимплантатным композитом из аллогенной, экстрагированной антигеном, автолизованной кортикальной кости, перфузированной морфогенетическим белком кости человека и неколлагеновыми белками.Рентгенологическое прогрессирование заболевания было предотвращено в 14 из 17 тазобедренных суставов в среднем за 53 месяца (от 26 до 94 месяцев). Только у одного из 15 бедер, которые были классифицированы как Ficat Стадия II-A, развился коллапс. Два других бедра, которые прогрессировали, уже имели коллапс головки бедренной кости до процедуры. Данные свидетельствуют о том, что основная декомпрессия может быть более эффективной в сочетании с остеоиндуктивными и / или ангиогенными факторами.

Трансплантация мезенхимальных клеток костного мозга

Мезенхимальные стволовые клетки (МСК) взрослого костного мозга мультипотентны, которые могут дифференцироваться в фибробластические, остеогенные, миогенные, адипогенные и ретикулярные клетки. ³⁷ Эти клетки могут также обеспечить потенциальную терапию для восстановления костей.

Остеонекроз связан с уменьшением количества клеток-предшественников в проксимальном отделе бедренной кости. ^{38 , 39} Обычно у взрослых кроветворный костный мозг отсутствует в головке бедренной кости, но красный костный мозг сохраняется в проксимальном отделе бедренной кости. ⁴⁰ МРТ исследования показали, что преобразование красного в жировой костный мозг происходит преждевременно у некоторых пациентов с аваскулярным некрозом в верхнем конце бедренной кости. ³⁹ Как следствие, интрамедуллярная васкулярность изменяется, и это может быть предрасполагающим фактором для остеонекроза. Отсутствие остеогенных клеток также может влиять на восстановление костей, которое происходит после остеонекроза. Уменьшение количества остеогенных стволовых клеток в головке бедренной кости было зарегистрировано под секвестром и в межвертельной области. ⁴¹ При добавлении аутологичного костного мозга вместе с основной декомпрессией были получены лучшие результаты. ^{42 — 44} Эта процедура трансплантации аутологичных стволовых клеток была стандартизирована с рекомендациями, согласно которым они должны быть введены в концентрации 2X10 ⁶ стволовых клеток в нетравматической стадии предколлапса аваскулярного некроза головки бедренной кости. ⁴⁵

Gangji et al , ⁴⁶ (2005) провели рандомизированное контрольное исследование, в котором 10 пациентам в дополнение к основной декомпрессии (КД) давали стволовые клетки костного мозга, а также 8 контрольных случаев, когда только КД была выполненный. Было замечено, что в течение 24 недель уровень боли значительно снизился с 37,8 + 8,4 мм на исходном уровне до 18,5 ± 6,2 мм через 6 месяцев ( p = 0,016) по сравнению с отсутствием значительного снижения в контрольной группе даже до 24 лет. месяцы.Индекс Лекена в группе стволовых клеток снизился с 7,7 ± 1,5 до 3,0 ± 1,1 через 6 месяцев. Оценка WOMAC также снизилась с 30 ± 5 до 18 ± 7 через 6 месяцев. Впоследствии все эти изменения соответствующим образом прогрессировали при последующем наблюдении до 24 месяцев. Но в контрольной группе пациентов подобного улучшения не наблюдалось ни через 6 месяцев, ни впоследствии. Ян и др. , ⁴⁷ (2006) снова сообщили о клинической эффективности и безопасности лечения остеонекроза головки бедренной кости с помощью чрескожной декомпрессии и инфузии аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга (BMC) в исследовании 44 тазобедренных суставов у 28 пациентов. .Deltro и др. , ⁴⁸ (2008) опубликовали свой опыт у 8 пациентов, в котором они оценили эффективность и безопасность имплантации аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга (BMMC) при некротических поражениях головки бедренной кости у пациентов с серповидно-клеточной анемией. Через восемь месяцев семь из восьми пациентов сообщили об улучшении симптомов. Наблюдалось значительное послеоперационное увеличение HHS (98,3 ± 2,5 балла) по сравнению с дооперационным HHS (78,5 ± 6,2 балла) ( p <0.001). Рентгенологическая оценка и параметры клеток оказались благоприятными. Они пришли к выводу, что имплантация аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга является безопасным и эффективным методом лечения ранних стадий остеонекроза головки бедренной кости у пациентов с серповидно-клеточной анемией.

Эта эффективность мононуклеарных клеток костного мозга может быть связана с доступностью стволовых клеток, наделенных остеогенными свойствами, возникающими в результате увеличения поступления таких клеток в головку бедренной кости посредством имплантации костного мозга. ^{45 , 46} Другое возможное объяснение терапевтического эффекта имплантации костного мозга состоит в том, что инъецированные стромальные клетки костного мозга секретируют ангиогенные цитокины, что приводит к усилению ангиогенеза и последующему улучшению остеогенеза. ⁴⁹ Костный мозг также содержит морфогенетические белки кости, такие как BMP-2, которые вводятся в головку бедренной кости и в некротический сегмент. Сообщалось, что добавление в культуры стромальных клеток костного мозга FGF-2 приводило к увеличению продолжительности жизни стромальных клеток костного мозга до более чем 70 удвоений и сохранению их потенциала дифференцировки, сопровождаемого увеличением размера их теломеразы. ^{49 , 50}

С учетом этих разработок, такие дополнительные процедуры в хирургии декомпрессии сердечника становятся лучшими вариантами, чем выполнение более инвазивных процедур.

Костная пластика

Костная пластика была добавлена ​​к декомпрессии сердечника с целью обеспечить структурную поддержку или действовать как каркас для восстановления и ремоделирования субхондральной кости. Процедуры могут варьироваться от добавления аутогенного или аллотрансплантата губчатой ​​кости до основной декомпрессии, костно-хрящевых трансплантатов, трансплантатов мышцы-ножки, свободных кортикальных трансплантатов и свободных васкуляризированных костных трансплантатов с подвздошной или малоберцовой костью.

Грибковый костный трансплантат, взятый из гребня подвздошной кости, был использован для заполнения дефекта в головке бедренной кости после полной эвакуации некротизированной кости. ^{51 — 54} Этот костный трансплантат может быть введен через кортикальное окно в шейке бедренной кости или через «люк» через суставной хрящ головки бедренной кости, как впервые описано Merle d’Aubigne ⁵¹ после вывих головки бедренной кости и обнажение лоскута с хондральной поверхности головки бедренной кости.Некротический сегмент удаляют кюретками и заусенцами. Затем пустота заполняется трансплантатом из гребня подвздошной кости с расширителями трансплантата или без них. Впервые это было выполнено вместе с остеотомией Ганцем и Бухлером. ⁵² Термин процедура «лампочка» была введена Rosenwasser et al. , ⁵³ , которые попытались выполнить эту процедуру кюретажа и трансплантации через соединение шейки и головки. В их серии 13 из 15 тазобедренных суставов со стадией II / III не имели симптомов в среднем в течение 12 лет.Mont et al. , ^{, 54,} сообщили о своих наблюдениях с этой процедурой на 24 тазобедренных суставах Ficat стадии III и 6 стадиях IV. При среднем сроке наблюдения 56 месяцев 73% их пациентов показали хорошие или отличные результаты.

Трансплантаты кортикальной костной стойки были рекомендованы в первую очередь для обеспечения структурной поддержки субхондральной кости и суставного хряща для предотвращения коллапса во время процесса восстановления

Неваскуляризированные кортикальные трансплантаты

Phemister ⁵⁵ первоначально описал технику использования трансплантат большеберцовой кости.Впоследствии при использовании большеберцового трансплантата, помещенного в канал после сверления для обеспечения механической поддержки суставной поверхности, удовлетворительные результаты были получены в 70% случаев. ³¹ Поиск в pubmed показал десять статей, посвященных неваскуляризированному трансплантату малоберцовой кости. Buckley et al. , ⁵⁶ с использованием малоберцовых трансплантатов сообщили об отличных результатах в 18 (90%) из 20 бедренных суставов, в которых поражение Ficat and Arlet на стадии I или стадии II лечилось центральной декомпрессией в сочетании с аутотрансплантацией большеберцовой кости и малоберцовой кости. прививка (как аутогенная, так и аллогенная).Было также высказано предположение, что аутологичная костная пластика без васкуляризации имеет другие теоретические преимущества, то есть процедура обеспечивает декомпрессию бессосудистого поражения и удаление некротизированной кости, чтобы прервать цикл ишемии и межкостной гипертензии. Пересадка дефекта свежей губчатой ​​костью представляет собой каркас для восстановления и ремоделирования субхондральной кости. Использование неваскуляризованного трансплантата было более привлекательным, чем использование васкуляризованного трансплантата, потому что оно менее требовательно с технической точки зрения и может снизить заболеваемость донорским участком.

Однако в долгосрочном исследовании Smith et al , ⁵⁷ обнаружили, что с неваскуляризованными трансплантатами 40 (71%) из 56 бедер имели плохой клинический результат после среднего периода наблюдения в течение 14 лет. (От 4 до 27). В недавнем исследовании Keizer и др. , ⁵⁸ (2006) описали отдаленные результаты основной декомпрессии и установки неваскуляризированного костного трансплантата при лечении аваскулярного некроза головки бедренной кости. Они пролечили 80 тазобедренных суставов 65 пациентов, 18 — кортикальный аутотрансплантат большеберцовой кости и 62 — аллотрансплантат малоберцовой кости.Средний возраст пациентов составил 36 лет. Всего было обследовано 78 тазобедренных суставов, из которых до операции шесть относились к стадии 0 по Ficat-Arlet, три стадии I, 31 стадия IIA, 16 стадия IIB, 13 стадия III и девять стадий IV. В общей сложности 34 бедра (44%) были пересмотрены в среднем за четыре года. Анализ выживаемости с использованием клинической конечной точки показал выживаемость 59% через пять лет после операции. Они обнаружили значительную разницу ( p = 0,002) в выживаемости при использовании клинической и радиологической конечной точки между двумя трансплантатами в пользу большеберцового аутотрансплантата.По их мнению, основная декомпрессия, удаление некротической ткани и упаковка губчатых трансплантатов в основной канал были жизненно важными частями процедуры.

До сих пор нет единого мнения относительно показаний для костной трансплантации без васкуляризации. Сторонники рекомендуют его для бедер с депрессией головки бедра менее 2 мм.

Использование пористых танталовых имплантатов в сочетании с центральной декомпрессией может обеспечить структурные преимущества костного трансплантата без связанного риска забора аутотрансплантата или инфекционных осложнений, связанных с аллотрансплантатом кости.Veillette et al. , ⁵⁹ проспективно оценили 54 последовательных пациента (60 бедер), у которых остеонекроз головки бедренной кости лечили с помощью внутренней декомпрессии и установки пористого танталового имплантата. Связанные факторы риска включали использование кортикостероидов у 22 пациентов (26 бедер), чрезмерное употребление алкоголя у двух пациентов (два бедра), отсутствие данных у 13 пациентов (15 бедер), травмы у шести пациентов (шесть бедер) и другие факторы у девяти. пациенты (девять бедер). Девять бедер (15.5%) были преобразованы в THA, в том числе шесть — со стадией II и три — со стадией III. Анализ Каплана Мейера показал общую выживаемость 68,1% через 48 месяцев. Однако при отсутствии хронического системного заболевания при окончательном наблюдении выживаемость составила 92%. В другом проспективном исследовании ⁶⁰ , проведенном в 2007 г. по оценке танталовых имплантатов для лечения раннего остеонекроза головки бедренной кости (стадия I или II), 86% пациентов продемонстрировали выживаемость головки бедренной кости как минимум через 2 года наблюдения и средний период наблюдения. от 39 месяцев (от 27 до 59 месяцев).У троих из 22 была прогрессирующая боль и коллапс с последующим переходом на THA. Пациенты, которым не потребовалось эндопротезирование, продемонстрировали функциональные результаты от хороших до отличных по шкале Харриса для тазобедренного сустава. Хотя эти данные кажутся многообещающими, необходимо долгосрочное наблюдение. Кроме того, существуют опасения по поводу сложности преобразования в THA и образования металлического мусора в суставе, если возникнет необходимость в артропластике.

Meyers ⁶¹ (1978) впервые сообщил о применении трансплантата мышца-ножка кости для лечения ОН головки бедренной кости у 23 пациентов.При последующем наблюдении от 6 месяцев до 2 лет хорошие результаты были обнаружены у всех 8 пациентов с болезнью Ficat I или II стадии, но только у 5 из 15 пациентов с болезнью Ficat III или IV стадии. Lee и Rehmatullah ⁶² сообщили о трансплантации мышцы-ножки-кости для «молчаливого бедра» при идиопатическом ОН головки бедренной кости и отметили, что их методика достигает 70% успеха. Baksi ⁶³ (1991) сообщил о своих результатах через 3–12 лет (в среднем 7 лет) наблюдения при лечении 61 пациента (68 бедер) с помощью различных трансплантатов мышечной ножки и кости.Из нескольких типов использованных трансплантатов мышца-ножка-кость предпочтительными были растягивающая широкая фасция спереди и квадратная мышца бедра сзади. 83% пациентов получили хорошие или отличные результаты при последующем наблюдении. Stein et al., ^{, 64,} (2002) сообщили об использовании мышечного лоскута на ножке для лечения ОН головки бедренной кости у 37 пациентов. У 86% из которых боль полностью исчезла, ни у одного не было фиксированной деформации сгибания, а 89% ходили без хромоты.

Было обнаружено, что васкуляризованные трансплантаты костей ножки, обычно основанные на сосудах, снабжающих малоберцовую кость, в форме микрососудистых ножек, претерпели минимальную ползучую замену и, как ожидается, будут жить на своих собственных сосудах, чтобы обеспечить быстрое заживление. ⁵ Существует два типа васкуляризированных трансплантатов (а) свободный малоберцовый трансплантат с использованием микрососудистых методов для сбора и реимплантации и (б) васкуляризованный трансплантат гребня подвздошной кости с меньшей болезненностью, меньшим временем использования и технически менее сложной операцией.

Трансплантат на ножке подвздошной артерии

Существует три исследования использования трансплантата с васкуляризацией гребня подвздошной кости. Iwato и его коллеги ⁶⁵ (1993) сообщили об удовлетворительном исходе в 17 из 23 тазобедренных суставов (74%), которым был проведен трансплантат на ножке гребня подвздошной кости с глубокой огибающей подвздошной артерии.У большинства пациентов перед операцией не наблюдалось коллапса головки бедренной кости, но более чем у 50% пациентов наблюдалось прогрессирование рентгенологического коллапса в среднем через 3 года. Pavlovcic et al. , ⁶⁶ рассмотрели 24 бедра с аваскулярным некрозом головки бедренной кости у 24 пациентов, получавших васкуляризованные трансплантаты подвздошной кости через 12 лет после операции. У 7 пациентов некроз был классифицирован как стадия II по Ficat, а у 17 пациентов — как стадия III. Восемь пациентов показали плохие результаты. На 6 бедрах с удовлетворительными результатами умеренное прогрессирование некроза было отмечено через 3-8 лет после операции.У 5 бедер, показавших хорошие результаты, через 8 лет после операции отмечено медленное прогрессирование с зарождающимися признаками артроза. У остальных 5 пациентов с отличными результатами не было отмечено никаких признаков прогрессирования через 9–14 лет после операции. Описанный метод рекомендуется для лечения на стадии II Ficat и на ранней стадии III, когда некроз еще не затрагивает всю головку бедренной кости.

Hiroshi et al , ⁶⁷ (2005) использовали васкуляризованный трансплантат подвздошной кости на ножке в сочетании с чрезвертельной передней ротационной остеотомией у пациентов с обширным некрозом, у которых некротическая область занимала более двух третей несущей зоны бедренная головка.Средний балл по шкале JOA улучшился с 67,8 балла до операции до 78,1 балла к 18–133 (в среднем 50,7) месяцам после операции. В послеоперационном периоде у 12 из 17 тазобедренных суставов (71%) не было прогрессирования заболевания до более поздней стадии. Они пришли к выводу, что васкуляризованный трансплантат подвздошной кости на ножке в сочетании с чрескожной передней ротационной остеотомией для лечения аваскулярного некроза головки бедренной кости является многообещающим для сохранения суставов.

Свободная васкуляризация малоберцовой кости

Имеется пять отчетов в виде клинических испытаний и рандомизированных контрольных исследований.Чжан и его коллеги ⁶⁸ (2000) сообщили о своем опыте с 48 пациентами (56 бедер), перенесших процедуру свободной сосудистой фибулярной трансплантации (FVFG), со средним возрастом пациентов 37,7 лет и средним периодом наблюдения 16 месяцев. Этиология включала травму, стероиды, алкоголь и идиопатию. Пациенты, у которых была диагностика Steinberg ⁶⁹ Grade II, имели лучшие результаты по шкале Harris Hip при последнем наблюдении, чем пациенты с болезнью Steinberg стадии III или IV. Предоперационная оценка тазобедренного сустава по шкале Харриса для пациентов с ONFH II, III и IV степени по Штейнбергу составила 78 баллов.5, 69,3 и 58,4 соответственно. При последнем наблюдении показатели бедра по Харрису улучшились до 94,4, 85,7 и 76,4 соответственно.

Marciniak and Shaffer ⁷⁰ (2005) сообщили о серии из 101 бедра, обработанной с помощью процедуры FVFG, с минимальным периодом наблюдения 5 лет. Шестьдесят один процент тазобедренных суставов не был преобразован в THA за 5 лет, а 42% выжили до 8-летнего послеоперационного периода. Средний балл по шкале Харриса для данной когорты улучшился с 58 ± 13 до операции до 80 ± 15 через 5 лет.

Yoo et al. ⁷¹ (2008) проанализировали 135 пациентов со 151 тазобедренным суставом, которым была выполнена FVFG по поводу остеонекроза головки бедренной кости, с последующим наблюдением не менее 10 лет. Средняя оценка тазобедренного сустава по Харрису улучшилась с 72 до 88. При последнем наблюдении они обнаружили улучшенные или неизмененные рентгенограммы у 37 из 59 тазобедренных суставов II стадии и 39 из 65 тазобедренных суставов III стадии. Тринадцать тазобедренных суставов (13 пациентов, 10,5%) не прошли лечение и подверглись тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава. Расположение и размер некротического поражения, а также возраст пациента повлияли на долгосрочную выживаемость трансплантата.Их данные свидетельствуют о том, что трансплантация малоберцовой кости со свободной васкуляризацией была успешной в поддержании функции сустава и отсрочке необходимости процедуры замены сустава. Aldrige et al , ⁷² (2008) предложили модификации хирургической техники FVFG, в которых они предложили подтверждение проходимости каналов с помощью интраоперационной артериограммы после того, как малоберцовая кость была помещена в головку бедренной кости, но до завершения анастомоза. Это гарантировало, что ножка не перегибается, не ущемляется или не отводится должным образом.Они также предположили, что, используя компьютерную навигацию со стандартной рентгеноскопией и / или компьютерной томографией для точной локализации некротического поражения, можно ожидать большей точности при размещении сердечника в некротическом поражении при одновременном снижении общего радиационного воздействия.

ОСТЕОТОМИИ

Были выполнены различные остеотомии, чтобы вывести некротизированный или разрушающийся сегмент бедра из зоны нагрузки, заменяя его сегментом суставного хряща головки бедренной кости, поддерживаемым здоровой жизнеспособной костью.Помимо биомеханического эффекта, остеотомия также может снизить венозную гипертензию и снизить интрамедуллярное давление. Описаны два основных типа: чрезвертельная ротационная и межвертельная варусная или вальгусная остеотомия (обычно сочетающаяся с сгибанием или разгибанием).

Сообщалось, что межвертельная остеотомия, включая варусную и вальгусную остеотомию, дает удовлетворительные результаты в 73% случаев после среднего периода наблюдения 5,3 года. ⁷³ Maistrelli et al , ⁷⁴ отметили, что 71% тазобедренных суставов имели удовлетворительные результаты через два года после межвертельной варусной или вальгусной остеотомии и 58% — через 8 лет.2 года. Gallinaro and Masse ⁷⁵ (2001) описали удовлетворительные результаты в 62,5% случаев после сгибательной остеотомии при среднем сроке наблюдения 10,2 года. Вальгусная сгибательная остеотомия с аутотрансплантацией кости показала выживаемость 87% без эндопротезирования через десять лет после операции. ⁷⁶ Ротационная остеотомия Сугиоки является еще одним вариантом лечения остеонекроза и предназначена для перемещения головки бедренной кости в любую степень вращения и варусного угла с успешным результатом ⁷⁷ 78% после периода наблюдения от трех до 16 лет.Sakano et al. ⁷⁸ (2002) использовали ротационную остеотомию и сообщили об успешности лечения в 62% после трех-семи лет наблюдения. Они отметили, что изогнутая варусная остеотомия менее инвазивна и менее технически сложна, а также является надежной процедурой, поскольку она увеличивает неповрежденную площадь головки бедренной кости на несущей части, как планировалось до операции.

Атсуми и др. , ⁷⁹ (2006) наблюдали, что у многих молодых пациентов есть обширные поражения с развитым коллапсом, которые не могут быть кандидатами на процедуру Сугиока.У этих пациентов из оставшейся передней части живой головки бедренной кости кость может быть перемещена в нагруженную латеральную часть сустава с использованием задней ротационной остеотомии. Эта операция может замедлить прогрессирование дегенерации, если адекватная живая кость головки бедренной кости может быть помещена под нагруженную боковую часть вертлужной впадины.

Общее мнение таково, что остеотомия лучше всего подходит для пациентов, не получающих длительного лечения стероидами, с минимальными изменениями остеоартрита, без потери суставной щели или поражения вертлужной впадины и с небольшим комбинированным некротическим углом.

Вряд ли есть какие-либо индийские исследования по этому вопросу, за исключением обзора использования различных методологий в лечении АВН, проведенного Бабхулкаром ⁸⁰ (2006) на 305 тазобедренных суставах I-III стадии Ficat. В общей сложности 160 тазобедренных суставов было обработано трансплантацией малоберцовой кости по типу фемистера, 12 — трансплантацией губчатой ​​кости, 16 — трансплантацией кости Мейерса, 10 — трансплантацией ножки мышцы Sartorius, 45 бедер — ножной костной тканью, напрягающей широкую фасцию, и 62 бедра — васкуляризованной подвздошной кости. прививка гребня. Все эти пациенты впоследствии были обследованы на предмет прогрессирования коллапса более чем на 3 мм в конце 18 месяцев.Рентгенологически заболевание прогрессировало до коллапса в 36% тазобедренных суставов после основной декомпрессии по сравнению с 31% в тазобедренных суставах после CD, дополненного костной пластикой. Различные остеотомии показали коллапс в 33-50% случаев. Процедура трансплантации костной ткани на ножке мышцы TFL и трансплантация васкуляризированного подвздошного гребня показали коллапс в 28,88% и только 16,12% случаев соответственно. В обеих этих группах наблюдалась драматическая радиологическая попытка реваскуляризации и реформирования. На основании этих наблюдений Бабхулкар ⁸⁰ предположил, что дополнительные биологические процедуры, такие как трансплантация TFL и трансплантация васкуляризированного гребня подвздошной кости, добавляют к единственному механическому эффекту, создаваемому трансплантатом кости.Остеотомии показывают успешные результаты только при локализованном поражении при сегментарном некрозе головки бедренной кости и при поражениях с минимальным коллапсом головки бедренной кости.

Заключение ранней диагностики и вмешательства до коллапса головки бедренной кости является ключом к успешному результату операций по сохранению суставов. Новые фармакологические меры, а также использование факторов роста и дифференциации могут в конечном итоге изменить результаты лечения, но необходимо дождаться результатов клинических исследований с долгосрочным наблюдением за этими пациентами.Хирургические инновации, исследуемые в настоящее время, представляют собой модификации стандартной основной декомпрессии. Предварительные результаты показывают, что дополнительное использование костного морфогенного белка и стволовых клеток костного мозга может дать возможность улучшить результаты внутренней декомпрессии. Как правило, пациентам с коллапсом головки бедренной кости требуется процедура артропластики.

Сноски

Источник поддержки: Нет

Конфликт интересов: Нет.

ССЫЛКИ